Несчастный случай в ОсОО Кара-Балтинский опытно-экспериментальный завод

6 марта 2006 года в 8 часов утра сменный мастер литейного цеха Михно Ю.В. в присутствии начальника литейного цеха Бережнова С.В. выдал устный наряд – задание на очистку «акбакайских» футеровок обрубщикам Губанову В.И.  и Макиенко С.Н., суть которой заключалась в удалении отбойным молотком песчаных накипей на готовых деталях. С начала смены и вплоть до 13 часов обрубщики  выполняли данное задание на участке обрубки литья (очистили 7 футеровок). Примерно в 13 часов 15 минут там начало падать давление в системе подачи воздуха от компрессора, вследствие чего работа была приостановлена.
Обрубщик Макиенко С.Н. по своей инициативе пошел в литейное отделение с целью - выяснить причины падения давления в системе подачи воздуха. По пути он встретил сменного мастера Михно Ю.В. и контролера ОТК Макарова В.М., которые шли на участок обрубки литья. Сменный мастер Михно Ю.В., в связи с задержкой подачи воздуха в систему, дал устное задание Губанову В.И. завершить начатую им 3.03.2006 года работу по устранению литейных дефектов на отлитых и сданных в механический цех крышках ПНВ-2 (146-03-03) на обработку, сам пошел на участок формовки, где шла подготовка  к разливу металла в формы.
Контролер Макаров В.М., объяснив Губанову В.И. какую именно работу надо сделать в механическом цехе, ушел на участок формовки. Вероятно Губанов В.И., оставшись один, неясно в каких целях (видимо для освобождения прохода для людей), зацепил броневкладыш за внутренние края двумя крюками строп кран-балки и начал перемещать его к месту складирования деталей в удобном для себя направлении.
Очевидно пострадавший Губанов В.И. одной рукой поддерживая деталь, а другой – управляя пультом кран-балки, передвигался, вероятнее всего, спиной к месту складирования. Возможно, в момент укладки деталь, ударившись о бронедиски сорвалась с крючьев. Губанов В.И., попытавшись отскочить назад, зацепился за лежащие сзади него чугунные втулки и сел на них, а упавший броневкладыш придавил ноги пострадавшего к металлическим втулкам. Не исключено, что Губанов В.И. при падении непроизвольно нажал на пульт управления.
В это время крановщица склада готовой продукции Шмидт Н.А. по производственной необходимости пришла на склад материалов, расположенный напротив участка обрубки литья и пока кладовщица отпускала слесарям материалы, Шмидт Н.А. находилась в конторке склада. Через некоторое время она услышала протяжный звук «ааа», на который сначала не обратила внимание, но затем, услышав крик «помогите» вышла из конторки и сообразив откуда раздаются крики, побежала на участок обрубки. Там Шмидт Н.А. увидела Губанова В.И. сидящим на чугунных втулках, которому придавило обе ноги броневкладышем (вес около 740 кг). Пульт управления и стропы кран-балки находились на бронедисках -  в метре от места происшествия. Взяв пульт управления подъемным механизмом Шмидт Н.А., как опытная крановщица, быстро определила назначение кнопок и, не передвигая кран-балку, подвела и опустила стропы к упавшему броневкладышу. Губанов В.И. зацепил броневкладыш за внутренний край одним крюком строп. Шмидт Н.А. приподняла  деталь на высоту около 35 см и, освободив ноги пострадавшего, побежала в литейный цех за помощью. По пути следования Шмидт Н.А. встретила обрубщика литейного цеха Жукова О.Н., который узнав о случившемся побежал на место происшествия. Силами прибывших на помощь людей Губанова В.И. вытащили из-под броневкладыша и уложили на безопасное место. Дежурный фельдшер, оказав пострадавшему первую медицинскую помощь с наложением жгутов на обе ноги, находился рядом с ним до прибытия скорой помощи, вызванной работниками ОсОО «КОЭЗ». На машине скорой помощи Губанов В.И был доставлен в Кара-Балтинскую больницу, где впоследствии скончался.

Причины несчастного случая:

1. Падение броневкладыша вследствие неправильной строповки и перемещения пострадавшим, в результате чего он был травмирован.
2. Несоблюдение технологических карт складирования деталей, вследствие чего образовалось загромождение проходов и рабочих площадок отливками, изделиями готовой продукции и деталями.  
3. Низкая производственная дисциплина ответственных инженерно-технических работников, выразившаяся в невыполнении им своих должностных инструкций в части обеспечения рабочих мест технологическими картами складирования материалов, графическим изображением схем строповки, предписаний надзорных органов, соблюдения технологической дисциплины.

Заключение комиссии:

За допущенные вышеуказанные нарушения сменный мастер литейного цеха Михно Ю.В., начальник литейного цеха Бережнов С.В. и заместитель генерального директора ОсОО «КОЭЗ» Сушко Н.М. привлечены к административной ответственности по линии Госгортехнадзора при МЧС Кыргызской Республики.
Инженер по охране труда и технике безопасности Кулинский В.В. привлечен к административной ответственности по линии Государственной инспекции труда при Министерстве труда и социальной защиты Кыргызской Республики.
Старший мастер литейного цеха Чирков С.А. привлечен к дисциплинарной ответственности по линии ОсОО «КОЭЗ».